拾贝投资张剑:聊聊美国的医疗体系

好买说:虽然美国在生物医学研究、医疗科技和制药产业等领域全球领先,但医疗体系注定是一个巨大的复杂矛盾体。医疗体系放眼全球来看,并不具备代表性,中国正在“建立全球最好、最低成本的医疗体系”和“鼓励创新”之间寻求平衡。

聊聊美国的医疗体系

【拾贝投资观点】

今年6月,美国前总统卡特在一次讲话中说,出生于华盛顿小孩的预期寿命低于北京(雾霾天)出生的小孩预期寿命,这似乎有悖常识。考虑到美国医疗费用占GDP比重高达17%,远高于OECD国家平均水平,巨大的医疗投入并没有获得与之相称的民众整体高福祉。

但客观地说,巨大的市场化投入确实也支撑了美国的医疗创新,并对全球形成溢出效应。医疗健康行业在标普500中的市值占比也持续提升,长期成为投资者的沃土。

中国现在最大的医药公司市值已经进入全球前20名。在全球医疗行业市值前100名的公司中,中国占10家,与日本相当(11家)。站在这个时点,更好的了解美国的医疗体系,理解背后的逻辑机制,对我们投资医药股将会有很大的启示。

一、美国医疗体系是一个巨大的矛盾体

谈到美国的医疗体系,大家首先想到的是它的先进性。美国在生物医学研究、医疗科技和制药产业等领域全球领先,从基础研究到应用开发,再到新药、新治疗手段的可及性和先进性方面,无不傲视全球。然而,技术方面的领先不代表体制方面已经至臻至善,美国的医疗体系注定是一个巨大的复杂矛盾体。美国的医疗卫生费用占GDP比重高达17%,比OECD国家的平均值高出约1倍。医疗卫生行业雇佣的员工数量占总就业人数的比重达到11%以上,超过其制造业的总和。然而,在《OECD health statistics》发布的健康数据排名中,美国人的预期寿命在36个国家中排名仅为后四分之一。反观老龄化非常严重的日本,预期寿命在OECD国家中排名第一,但卫生费用只占GDP的11%,相对可控。

图1    OECD国家医疗开支和预期寿命对比图

数据来源:《OECD health statistics》一个比较理想的医疗体系需要同时满足三方面的要求:可及性、质量和成本。1)可及性是指医疗资源的覆盖面,不论收入、阶层、种族、地域,所有社会成员都可以平等得到应有的医疗服务。2)质量是指医疗服务的必要性、安全性和有效性得到保障。3)成本是整个社会为之付出的费用,比如在中国包括政府支出、社会支出、个人支出三部分。这三个方面要任意满足其中两个相对容易,但同时满足三个很难,因此也被称为医疗行业的“不可能三角”。比如被广受赞誉的英国国家健康体系(NHS),其可及性(全覆盖)非常好,“社区-地区医院-教学医院”的三级医疗体系运转顺畅,成本也相对可控。但其质量难以保证,病人预约看病经常需要等待1年以上;北欧高福利国家,可及性和质量都满足,但成本也较高。再来看美国,先抛开质量不谈,在成本高昂的背后,连可及性的基本要求也未被很好满足。在奥巴马医改之前,美国医保覆盖率约为85%,意味着15%的人群也就是约5000万人没有医保,而且绝大部分是处于社会底层的低收入人群。奥巴马于2010年签署《平价医疗法案》(简称ACA),希望能够提高医保覆盖率,但由于两党政治之争,直到2014年主要条款才生效。ACA实施后医保覆盖率的确有所上升,但特朗普上台后又推出新医改方案,ACA被废止,前景未明。

二、美国医疗体系的症结在哪里?

美国医疗体系开支与结果之间的巨大反差,可以找到很多原因。比如,整个体系重治疗而轻预防,美国人不健康的生活方式导致肥胖率偏高,基于“服务付费”而不是“质量付费”的支付体系,广泛使用新药新技术等。但笔者认为,这些都不是最重要的,导致美国医疗费用居高不下并持续攀升的最主要原因,恰恰是其采取完全市场化的体制,同时虽然监管制衡机制设计精妙,但实际缺乏制衡。一个完整的医疗体系包含四个主要参与方:筹资体系(医保,也是代表病人支付的需求方)、供给体系(医疗机构和医生,是服务的提供方)、制药产业以及政府(监管方)。在美国,从医保、医疗机构到制药企业等相关参与方都是市场化运作,医生拿市场化的薪酬,并且众多环节的参与主体都是上市公司。同时,美国医疗体系中还有一个特别的环节,PBM(药品福利管理组织)。它介于保险、医疗提供方和药企之间,负责开发和管理处方集,代表保险公司与医疗机构和药企议价,并监督医疗行为的合理性,是医疗控费的核心枢纽。表面上这套机制相互制衡、运转严密,但实际上美国的前五大医疗保险公司、前三大PBM公司都是上市公司(或其业务的一部分),而且集中度极高。近年来,美国医疗产业混业经营更为突出,边界模糊,形成了几大模式:

1)以CVS为代表的“药房+PBM+保险+轻医疗服务”模式;

2)以联合健康UNH为代表的“保险+PBM+医疗服务”模式;

3)以信诺保险(CI)为代表的“保险+PBM”模式;

4)以凯撒医疗为代表的“保险+医疗服务”模式。美国前三大PBM公司ESI、Caremarks、OptumRx分别被信诺保险CI、零售药房CVS、联合健康UNH收购、内部化。混业经营形成了事实上更加垄断的格局,各环节的定价和返点更加隐蔽,难以监管。利益驱使下,保险公司、PBM、药企都有做高医疗费用的动力。同时美国的监管体系崇尚市场化,政府并不干涉和评判医疗机构的服务定价和药品定价的合理性。2016年,奥巴马在顶级医疗期刊JAMA上发表文章回顾美国医改历程时写到,在ACA之前,美国医疗体系一直是“基于服务付费(fee for service)”的支付模式,ACA之后才开始试行“基于价值付费(value based payment)”。奥巴马还希望在保险行业引入更多竞争机制来实现控费目标,但并未做到。同时ACA也并未讨论药品定价的事情。直到特朗普上台,才开始打压仿制药的价格,触碰到药企蛋糕的边缘。蛋糕已然很大,所有参与方和从业者都从中获益,而真正的消费者(患者)由于自付比例较低(约15%),控费意识弱,加上医疗行业天然的信息不对称等原因,患者并没有话语权,也只能默认和接受医疗费用的膨胀。看起来是政府和企业承担了高昂的成本,但羊毛出在羊身上,个人只不过是通过税收和雇主代缴医保两个渠道将收入缴纳给医保,由保险公司代为开支而已。最后造成的是整个国家财政的不堪重负,以及社会收入再分配机制的扭曲。木已成舟,改革维艰。

图2    美国的医疗体系和流程示意图

数据来源:美国药物研究与制造商协会

反观日本(卫生费用占GDP比重为11%)、韩国(7.6%)、新加坡(4%)等同样是发达经济体,用相对较低的成本实现了较高的国民福利,一个共同特点是它们都采用了社保为主,商保为辅的体系,政府实行较严厉的控费手段,管制医疗服务价格,打压药价。有种观点认为,正是美国这种鼓励“浪费”的医疗体系,支撑了全球的医疗创新。笔者认为这种观点并不准确。正如上文分析,美国的“浪费”是由其体制的特点导致的,并且美国的药占比并不高,仅为12%,绝大部分医疗费用还是流向了医疗机构、保险机构的股东及其从业者。更为准确的说法是,美国的市场化机制和创新文化支撑了其医疗产业的创新。市场化机制下,不限制服务项目定价,也不限制创新药品定价,直接融资为主的融资结构和股东文化也为创新提供支撑。从结构看,美国80%的处方为仿制药,但花费只占药品消费的20%,而创新药获得了80%的收入,用于持续的研发投入,这从社会进步的角度来说是很有意义的。

 

三、从医疗体系到医疗投资

一国的医疗体系不仅关系到人民的福祉,也对医疗投资产生重大影响。美国拥有全球最大的医疗市场、药品市场,以及全球市值最大的商业医保公司、医药企业以及医院集团。欧洲的确也产生了一些药品巨头,如诺华、罗氏,但它们都是全球经营并且主战场在美国。对比日本药企,由于国内严厉的控费政策,确实没有巨无霸药企出现。少数优秀药企如武田也是靠国际化业务打开了成长空间,其国际化业务收入占比在80%以上。

图3    全球药企市值排名

 数据来源:Bloomberg

他山之石,可以攻玉。中国卫生费用目前约占GDP的6%,人均预期寿命77岁。如果在OECD国家中参与排名,则排在倒数第3,远低于日本的84岁和韩国的82岁,但跟美国的78.6岁也相差不多。时至今日,中国的医疗体系做到了可及性(全覆盖)、低成本,但质量方面确实还有很大的提升空间。中国政府长期管制着医疗服务价格和药价,由于面临日益严峻的老龄化,预期未来控费会更加严厉。中国药企面临的政策环境与日本同行当年也似曾相识,是否也会限制中国药企的发展空间呢?答案是否定的。

医疗产业的发展长期看取决于三个主要因素:经济增长、人口和疾病谱。经济增长决定支付能力和总市场容量,人口和疾病谱决定需求和结构。日本没有诞生伟大的药企,控费严厉只是其中一个因素,更为重要的是其国内市场不够大、经济发展停滞。

笔者认为,中国的情况介于日本和美国之间,政府控费力度更接近于日本,但中国和美国一样,拥有巨大的国内市场,有全球最大数量的中产,也有鼓励创新的产业政策。同时跟美国相比,中国的用药结构还有巨大可优化空间。微观上看,医药的空间在于未被满足的临床需求,在于技术进步。原来一个药能延长患者6个月生存期,现在又搞出个新药能延长到8个月,即使不在医保,也总有人愿意并能够为这多出的两个月支付溢价。这部分溢价是具备通胀属性的,类似精神需求,而这种溢价支撑了创新。当然,对于中国医疗产业来说,更广阔的空间在国际化,从me-too、me-better的fast follow到first-in-class、best-in-class。

四、结语

美国的医疗体系放眼全球来看,并不具备代表性,其巨大的医疗开支占比更像一个outlier。投资不能简单对标,美国诞生了伟大的药企而日本没有,推至中国就一定能诞生或者不能诞生伟大的药企?标普500中医疗健康行业市值占比持续扩大,推至中国是否也一定成立?巨大的医疗开支占比与产生伟大医药公司之间,是否有必然的逻辑联系?我们需要透过现象,深入了解背后的机制,认真思考哪些是更本质的因素,除了文中提及的因素外中美还有哪些异同,这才是一个专业投资人应有的态度。

前段时间,Bloomberg有一篇文章提到,中国正在“建立全球最好、最低成本的医疗体系”和“鼓励创新”之间寻求平衡(《China Is Striving for the World’s Best, Cheapest Healthcare》)。中国在已然产生一批优秀药企的当下,能否变得更加伟大,仍然值得期待。

(本文仅从一个二级市场投资者的角度探讨此话题,如有不专业和不恰当之处还请读者斧正。)

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